理賠作為傳統(tǒng)保險模式下的重要一環(huán),一直通過重人工作業(yè)的方式進(jìn)行操作。保險公司需要在理算前將客戶提供的發(fā)票、病歷等影像材料上的相關(guān)信息進(jìn)行采集并錄入系統(tǒng),復(fù)雜案件通常需錄入包含幾百個字段的醫(yī)療專業(yè)術(shù)語。

長久以來,理賠服務(wù)面臨著效率低下、人才培養(yǎng)難、數(shù)據(jù)缺失、風(fēng)控管理難等諸多難點、痛點。而隨著生活節(jié)奏加快,用戶對理賠效率不斷提出更高要求。同時,越來越多的保險公司理賠作業(yè)趨勢發(fā)生了明顯的改變,錄審分離、理賠自動化的訴求尤為迫切。多方面的矛盾指向保司必須探索出一條以數(shù)字化提升業(yè)務(wù)效率的新途徑。

在傳統(tǒng)錄入模式下,理賠部門通常會安排兩人同時錄入單張影像,錄入一致方可落庫,時效基本在T+4小時左右。時間瓶頸一直制約著高價值服務(wù)的落地實施,如商保直付、擔(dān)保就醫(yī)等。暖哇自主研發(fā)的智能數(shù)據(jù)采集平臺,可以將件均錄入時效4小時/件縮短至實時30分鐘/件。在保險理賠數(shù)字化上,業(yè)務(wù)效率實現(xiàn)了大幅提升。

暖哇智能數(shù)據(jù)采集平臺采用科技賦能的方式,運用OCR技術(shù)對案件影像材料進(jìn)行分類和NLP技術(shù)提取關(guān)鍵信息,將案件分鏈路進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。首先使用暖哇直連醫(yī)院數(shù)據(jù)采集鏈路,其次使用電子發(fā)票數(shù)據(jù)采集鏈路,再次使用OCR數(shù)據(jù)采集鏈路?；谝陨细麈溌返膮R總和組裝,通過系統(tǒng)判斷,按需增加人工輔助錄入采集鏈路,形成采集閉環(huán)。“醫(yī)院直連+電子發(fā)票+OCR+人工輔助錄入”的形式,使暖哇智能數(shù)據(jù)采集平臺在兩方面顯著提高了保司的服務(wù)水平。

一方面是降本。智能化采集降低了數(shù)據(jù)采集錄入的成本。健全的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識庫,配以風(fēng)控提示輔助理賠作業(yè)人員提升效率,得以降低人力成本約50%。而通過機(jī)器作業(yè)替代人工作業(yè),也有效地抵御了因人力成本上升而引起理賠成本增加的風(fēng)險,從而讓更多的資源投入到優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)中去。

另一方面是增效。智能化采集不僅提升了數(shù)據(jù)采集的時效,從TPA常規(guī)4小時縮短至30分鐘,更提高了數(shù)據(jù)采集錄入的準(zhǔn)確性。暖哇智能采集的字段相較于傳統(tǒng)TPA更廣更精準(zhǔn),如額外采集既往癥、手術(shù)名稱、就診科室、醫(yī)生名稱,同時配置案件維度的風(fēng)控規(guī)則提醒,可供保司直接用于理賠審核和快賠結(jié)案。目前,暖哇智能采集平臺已實現(xiàn)質(zhì)檢差錯率小于1%,案件自動化采集率可達(dá)20%,理賠風(fēng)控減損率達(dá)到4%。

截至目前,暖哇智能數(shù)據(jù)采集平臺已服務(wù)于與多家不同類型的保險公司,如互聯(lián)網(wǎng)頭部保險公司、某銀行類保險公司和外資壽險類保險公司,案件數(shù)據(jù)采集的平均時效30分鐘內(nèi)可達(dá)99%。暖哇的醫(yī)療大數(shù)據(jù)生態(tài)遍布全國31個省,直連醫(yī)院數(shù)據(jù)覆蓋400+家醫(yī)院,醫(yī)療電子發(fā)票數(shù)據(jù)已覆蓋8000+家醫(yī)院。平臺還具備智采流程可配置化,可基于不同保司業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)處理要求,定制化各個數(shù)據(jù)采集鏈路;智能化水平高,可實現(xiàn)智能派工,框選識別,雙屏錄入,重點標(biāo)識等功能;數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一,數(shù)據(jù)智能映射轉(zhuǎn)碼能力強等。

對保險用戶而言,理賠服務(wù)的優(yōu)劣直接關(guān)系到對保險機(jī)構(gòu)的信任與否,而做好理賠服務(wù),讓用戶感到理賠的貼心與溫暖,是體現(xiàn)保司的核心價值所在。暖哇在“險+醫(yī)+藥”的4.0戰(zhàn)略下,穩(wěn)步推進(jìn)數(shù)字化賦能的步調(diào),已建立完整的數(shù)字化理賠閉環(huán),這是響應(yīng)保司數(shù)字化基建經(jīng)營能力的必然要求,也是用戶和時代共同的呼聲。