醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保障制度的生存之本、運行之基、發(fā)展之源，郾城區(qū)醫(yī)保局始終堅持以人民健康為中心，以打擊欺詐騙保行為為重點，夯實嚴管細查措施，守牢基金安全紅線，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

一、“全方位”宣傳，筑牢基金安全防線

1、開展集中宣傳。組織開展集中宣傳月活動，圍繞“到人、管用、有效”的目標要求，采取大屏幕宣傳、發(fā)放宣傳資料、廣場集市宣傳等形式，累計發(fā)放宣傳海報3128張、問答手冊13728本、宣傳三折頁1530份，加強對基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)、政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳，重點宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《河南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)﹤河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法﹥的通知》，推進基金監(jiān)管宣傳工作常態(tài)化、長效化。

2、推進“五進”宣傳。開展基金監(jiān)管宣傳進醫(yī)院、藥店、社區(qū)、鄉(xiāng)村和參保單位的“五進”宣傳活動。在各級定點醫(yī)藥機構(gòu)醒目位置播放宣傳片，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，開展現(xiàn)場咨詢，重點宣傳行業(yè)規(guī)定、違規(guī)成本、經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)、法律責(zé)任等，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在部分鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)保政策知識講座，向醫(yī)務(wù)人員講解違規(guī)套取、違規(guī)使用醫(yī)保卡的社會危害性和嚴重性。對參保個人重點宣傳醫(yī)療保險政策、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程、欺詐騙保行為舉報投訴渠道和舉報獎勵措施，提醒參保個人自覺參保繳費、遵紀守法。累計對相關(guān)醫(yī)務(wù)、醫(yī)保人員進行基金監(jiān)管知識測試2580余人次，簽訂“維護誠信醫(yī)保，抵制欺詐騙保”承諾書 315份。通過“五進”宣傳，營造全社會維護基金安金的濃厚氛圍，建立群眾參與、社會監(jiān)督的有效機制。

3、抓好典型宣傳。采取現(xiàn)身說法、警示教育、晾曬案例、轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈、短視頻平臺宣傳等形式，公開曝光定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保個人等各類監(jiān)管對象欺詐騙保案例，保持有效震懾，增強定點醫(yī)藥機構(gòu)、承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司相關(guān)人員的“底線”和“紅線”意識，參保人員的法律意識和社會責(zé)任意識。累計對12家定點醫(yī)院、13家定點零售藥店進行行政處罰，對29家藥店進行了約談提醒，1名參保個人因為騙保問題自覺充當“普法短視頻”素材。

二、“零容忍”態(tài)度，嚴肅查處違規(guī)問題

1、聚焦治理重點。主要聚焦三大類問題：第一類是一般性違規(guī)問題。包括分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者為獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等問題。第二類是欺詐騙保問題。包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等“假病人”“假病情”“假票據(jù)”的“三假”欺詐騙保問題。第三類是承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)存在的問題。包括商業(yè)保險機構(gòu)窗口建設(shè)、經(jīng)辦流程、結(jié)算管理、醫(yī)療監(jiān)管、協(xié)議履行，以及是否實現(xiàn)“一站式”服務(wù)、“一單制”結(jié)算等情況。

2、抓好業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組織集中培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極適應(yīng)醫(yī)共體、醫(yī)保支付方式等改革需求，組織醫(yī)保行政部門、執(zhí)法機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)進行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、相關(guān)政策以及典型案例剖析等培訓(xùn)，結(jié)合實際制定培訓(xùn)計劃，細化培訓(xùn)內(nèi)容，采取專家授課、以案說法等方式，提升培訓(xùn)效果，共開展集中培訓(xùn)3次，線上培訓(xùn)2次，培訓(xùn)人員800余人次。組織以工代訓(xùn)，提高實戰(zhàn)技能。積極配合市醫(yī)保局參與省、市局組織的交叉檢查、全覆蓋“打三假”檢查，共培訓(xùn)基金監(jiān)管人員、經(jīng)辦稽核人員、信息比對人員18人次，提升監(jiān)管隊伍執(zhí)法辦案能力。

3、統(tǒng)一執(zhí)法標準。堅持公開公平公正的原則，聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將“雙隨機、一公開”體現(xiàn)到檢查工作中，確保每一次監(jiān)督檢查、每一項執(zhí)法監(jiān)管都有法可依。進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫、檢查對象名錄庫和執(zhí)法信息公開制度，以創(chuàng)建全國法制政府建設(shè)示范單位為契機，全面落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等行政執(zhí)法“三項制度”,籌資3萬余元配備了執(zhí)法記錄儀、錄音筆、攝像機等執(zhí)法器材，規(guī)范現(xiàn)場監(jiān)督檢查全過程。貫徹落實《中華人民共和國行政處罰法》、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》、《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》、《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》，探索建立符合我區(qū)實際的行政執(zhí)法自由裁量基準制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規(guī)行使執(zhí)法權(quán)。

4、形成高壓態(tài)勢。始終把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為重要政治任務(wù)，堅持堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，依法嚴厲打擊欺詐騙保行為。采取日常監(jiān)督檢查、抽查復(fù)查、專項檢查、聯(lián)合檢查等多種形式開展專項治理，堅持做到“三個全覆蓋”：即現(xiàn)場檢查、日常稽核全覆蓋；自查自糾、問題整改全覆蓋；抽查復(fù)查、重點檢查全覆蓋。通過“三個全覆蓋”實現(xiàn)對醫(yī)保參保登記、醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)?；鸸芾砣湕l的監(jiān)管，持續(xù)凈化醫(yī)保基金運行環(huán)境，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。累計查處定點醫(yī)藥機構(gòu)322家次，拒付、追回醫(yī)保基金318.03萬元，實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)監(jiān)管檢查全覆蓋，行政處罰25.42萬元，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)，暫停醫(yī)保23家，通報批評49家，檢查村衛(wèi)生所1家，收回其醫(yī)保結(jié)算賬號登錄權(quán)限，個人冒名頂替騙保3例，個人有第三方責(zé)任涉嫌騙保8例，移交司法和紀檢監(jiān)察機關(guān)1例。

三、“一盤棋”運作，推動形成監(jiān)管合力

1、認清形勢任務(wù)。醫(yī)保基金安全關(guān)系人民群眾生命健康、關(guān)系社會大局穩(wěn)定。區(qū)醫(yī)保局聚焦違規(guī)重點，突破治理難點，成立“一把手”任組長的基金監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，堅持基金監(jiān)管重大問題班子集體研究，每位班子成員根據(jù)“兩定”醫(yī)藥單位和個人的違法違規(guī)實際情況，指出具體處罰意見，不掩飾、不回避、不推諉、不護短，真正使各項行政處罰落到實處，使基金監(jiān)管成為堵塞醫(yī)?；鹋?、冒、滴、漏、騙的重要屏障。

2、推進部門協(xié)同。積極與公安、紀檢監(jiān)察等部門溝通聯(lián)系，建立“行刑銜接”“行紀銜接”工作機制，強化一案多查、聯(lián)合懲處工作機制，案件的查處、移交更加便捷；充分運用大數(shù)據(jù)分析篩查,及時鎖定可疑線索,找準問題,精準發(fā)力，深挖細查涉嫌違法犯罪行為線索，與法院、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門進行聯(lián)合懲戒，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。共處理2起領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位移交或函告的個人欺詐騙保案件，對3起個人欺詐騙保案件經(jīng)由區(qū)檢察院和公安部門集中審核研判，1起個人欺詐騙保案件報區(qū)紀委監(jiān)委和區(qū)人民法院處理，2起案件移交區(qū)衛(wèi)健委對涉事醫(yī)院和醫(yī)生進行處理。

3、激發(fā)群眾活力。落實市局印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》通知精神，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋工作流程，建立舉報線索徹查、倒查工作機制，完善線索臺賬，認真核查、限時辦結(jié)，提高案件辦理質(zhì)量。嚴格落實舉報獎勵措施, 抓好隱私保護，及時兌現(xiàn)舉報獎勵資金，持續(xù)激發(fā)全民參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性、主動性。所辦理的9起案件中有5起來自群眾舉報線索，對5起群眾舉報案件兌現(xiàn)獎勵資金3000。探索建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，增強基金監(jiān)管的透明度和實效性。

?

?

?

?

?

?

?

?